《外科护理学》重点难点——下肢静脉曲张
下肢静脉曲张的临床表现和诊断要点：
1.临床表现：
（1）下肢沉重、酸胀：病情较轻时，仅在站久后出现。
（2）浅静脉扩张、隆起、蜿蜒成团：病程越长，症状越重。
（3）皮肤营养障碍：表现为色素沉着、脱屑、瘙痒、湿疹样变，甚至慢性溃疡。
（4）并发症：血栓性静脉炎、出血、慢性溃疡和溃疡癌变。
2.特殊检查方法：
以大隐静脉曲张为例，介绍两种检查方法
（1）Trendelenburg试验：可判断大隐静脉瓣膜交通支瓣膜功能情况。考试大网站收集方法：平卧抬高患肢待曲张静脉消失→大腿上1/3扎止血带→站立→立即（10秒）放松止血带→曲张静脉自上而下充盈，为大隐静脉瓣膜功能不全。如站立→不放松止血带→曲张静脉迅速充盈，为交通支瓣膜功能不全；松止血带后充盈加重，为大隐静脉和交通支瓣膜功能都不健全。
（2）Perthes试验：在阻断浅静脉的情况下，促进下肢肌肉收缩，使浅静脉的血流向深静脉，可判断深静脉通畅情况。方法：站立待曲张静脉充盈→大腿上1/3扎止血带→下蹲起立10次→曲张静脉消失，表明深静脉通畅，反之，不通畅。
外科围手术期病人深静脉血栓的预防及护理
深静脉血栓预防及护理包括两个方向。患者未形成深静脉血栓时，预防深静脉血栓形成和深静脉血栓形成后的护理。主要有以下几点：
1、一般建议患者早期活动，抬高患肢，给予弹力绷带或医学弹力袜等弹性支持，肌瓣治疗或必要时预防抗凝治疗等。
2、建议患者避免长期卧床、久站、久坐、少动等情况。注意肢体功能锻炼，特别是小腿肌瓣功能锻炼，踝部前屈，背伸，旋转等功能锻炼，加强肌瓣功能可以减少血栓形成风险。
3、建议患者控制体重，注意调整饮食及生活习惯，避免创伤感染等。
4、深静脉血栓患者避免用力挤压按摩患肢，避免热水泡脚或热敷等，需要给予及时正规治疗。
什么是深静脉置管
深静脉置管是在一些大型手术和重症病人抢救治疗中常会用到的一种治疗手段。其主要操作是将深静脉导管（亦称“中心静脉导管”）依具体情况置入某处深静脉（如颈内静脉、锁骨下等）并可较长时间留置。其用途有以下几项：1.测量中心静脉压（中心静脉压，中心静脉压） ，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。2.大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。3.长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径。4.对于周边静脉（小静脉）较具刺激性的药物，改从中心静脉导管注入。例如：胺碘酮等。5.血液透析的管道，如血浆置换或洗肾6.肿瘤的化疗，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗，7.为反复输液的患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。8.重症患者建立输液通路。
深静脉置管\
1、静脉炎 是最常见的并发症。置管早期出现的静脉炎通畅与穿刺过程中管壁受到机械刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎；后期出现的静脉炎与化学刺激或病人的特殊体质有关，为化学性静脉炎。治疗方面可行暖湿敷或33％硫酸镁湿敷，必要时可给予激素治疗。若处理后24-48小时不缓解或加重，应立即拔管。预防方面，应建立最大的生理屏障，严格无菌操作，减少机械性刺激，选择合适导管，还应加强置管后的护理。
2、静脉血栓形成 静脉血栓形成可发生在浅静脉或（和）深静脉，多与导管尖端位置不正确，输入高渗液，或血管壁受损及血液处于高凝状态有关。治疗方面应拔除导管，在另一位置重新置管，输入肝素，热敷受影响的区域。在预防上应注意纠正导管的位置，同时低剂量华法林治疗，熟练掌握创伤较小的穿刺与置管的技术。
3、感染 导管相关感染的类型有三种：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染。感染的治疗主要是采取局部措施，理疗，热敷，加强局部护理，换药等，必要时口服抗生素，根据情况看是否需要拔管。预防方面：1重视无菌环境，严格无菌操作；2选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法；3采用合适的敷料覆盖导管部位，随时保持敷料的清洁、干燥及密封；4注意观察置管处皮肤的情况，如出现疼痛，发红、肿胀，应立即给予处理。
4、导管阻塞 可分为血栓性和非血栓性阻塞，前者由于血液反流，在管腔内形成血凝块或血栓所致，后者的愿意较多，如导管扭曲、打折 、药物结晶沉积，输入高浓度液体及异物颗粒阻塞等。导管阻塞时应检查外部因素及病人体位，发现阻塞解决之即可。预防在于：正确合理利用导管；尽量应用输液泵输注；正确冲管封管等。
5、导管异位 主要与血管变异、患者体位改变等有关。处理：如导管异位距离短，可自行复位，若距离较长，可退出少许后再复位。
6、导管拔除困难 相关因素：导管置入时间过长和静脉壁粘粘附；情绪变化，如害怕紧张导致的血管痉挛；静脉炎、血栓形成、感染等。处理时不要强行拔管，可热敷置管处，还可向导管内注射温热盐水。
静脉留置针简介
目录 1 拼音 2 概述 3 静脉留置针的优点 4 留置针使用期间注意事项 1 拼音 jìng mài liú zhì zhēn 2 概述 静脉留置针也叫短期套管针，是由钢针和静脉导管组成的输液工具，穿刺结束后只留软管在血管内，软管在血管内呈漂浮状态，不必担心因为肢体的活动而刺破静脉壁，从而保护了宝宝的静脉血管。 3 静脉留置针的优点 留置针套管柔软、韧性大，不易损伤血管壁而外渗，使宝宝在输液过程中避免了跑液、渗液现象。 静脉留置针减少了宝宝血管穿刺次数，可以保留3～4天，减少了静脉穿刺对宝宝带来的身体和心理伤害。 静脉留置针可以使宝宝在输液时感觉舒适，减少拘束，可以适当活动。 4 留置针使用期间注意事项 1）小儿玩耍、活动时，家长要注意保护好留置针，保持留置期间穿刺手臂可以适当活动，避免剧烈运动、用力过度。 2）睡眠时，注意不要压迫穿刺血管。 3）穿脱衣服时，可以用手保护在留置针外部，或者您可以用袜子包裹在留置针外部后再换衣服，不要将导管拔出，先穿穿刺手臂，后脱穿刺手臂，如果留置针不小心脱出，请用输液贴压迫穿刺点5～10分钟，直到不出血为止。 4）洗澡时注意防水，可以在辅料外面缠绕保护膜保护穿刺部位。 5）若留置针在头部，哺乳、睡觉时应避免朝针侧。 6）弱留置针置于下肢，抱孩子时应穿过双跨把脚分开，睡时双腿间置软枕、小衣服、软垫等分开双脚，避免留置针被踢掉。 7）若留置针置于四肢，可用干净小毛巾或宽松棉布袜子包住留置针，防止意外脱落，冬天还可以保暖。
静脉留置针技术
静脉留置针又称为静脉套管针。它是由不锈钢的针芯；软的外套管及塑料针座组成。穿刺时将外套管和针芯一齐刺入血管中，当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留在血管中进行输液的一种输液工具。
1、操作简单，减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦，保护血管，减少液体外渗。
2、保证合理用药时间，为输血和输液提供方便，保留了一条开放的静脉通路，便于抢救工作，也很大程度上减轻了护理人员的工作量。
钢针只适用于单次采血，短期：输液时间＜4h
留置针适用范围：长期输液患者、老年患者、小儿及无自主意识患者，特别是危重患者，可随时打开静脉通道及早用药（输液或输血），提高抢救成功率；同时艾滋病患者使用静脉留置针，也可减少职业暴露的危险。
有无破损、失效、针头有无倒钩，导管有无断裂、开叉及起毛边等现象。
弹性、走行、有无静脉瓣、是否在关节部位、是否经常接受静脉输液治疗、是否为下肢静脉。
0级—成人、清晰、可触及的手足大血管
Ⅰ级—表浅、滑动、可触及的中血管
Ⅱ级—不太清晰、滑动、能隐约摸到的小血管
Ⅲ级—脱水、休克等血管不清晰，血管硬化、触摸不清的细小血管
协助患者取舒适体位，在穿刺点上方10～15cm处扎止血带，以进针点为中心消毒皮肤，直径为6-8cm，左右松动留置针，左手绷紧皮肤，右手持留置针柄与皮肤呈15°～30°角进针，见回血续进2-3mm后退针芯少许，再将外套管缓慢送入血管内，松开止血带，拔出针芯，穿刺成功后，将透明的无菌贴膜固定在穿刺部位。输液器一端与肝素帽连接，根据患者病情调节滴速，观察局部有无渗漏，输液是否通畅。
1.洗手
2.戴口罩
3.准备用物
4.选择合适型号的留置针,准备3M透明敷贴
5.头皮针插入肝素帽
6.排气
7.选择粗、直，避开关节及静脉瓣，血流丰富的血管。
8.碘伏消毒
9.松动针芯
10.在血管上方以15-30°直刺血管,缓慢进针
11.在针芯侧孔处仔细观察回血
12.见回血后降低角度,继续进针0.2cm
13.左手持“Y”接口,右手后撤针芯约0.5cm,送管,撤针芯
14.无菌敷贴固定
1.白色隔离塞不能再次穿刺，否则有穿透套管造成渗漏的危险。
2.直刺静脉上方。
3.穿刺失败时必须更换新的留置针
敷贴以穿刺点为中心作密闭式固定（无张力粘帖），必须遮盖白色隔离塞
1、无张力垂放
2、敷料中央对准穿刺点
3、贴膜区域无菌干燥
二、操作三步曲：
1、捏导管突起
2、抚平整块敷料
3、边撕边框边按压
①避免残留药液刺激局部血管。
②减少药物之间的配伍禁忌。
用稀释肝素液来保持静脉通畅。通常用于输液结束后。
肝素盐水：10~100单位/毫升
保留时间：持续12小时
用量：2~5ml
生理盐水
保留时间持续8小时
用量5~10ml
即生理盐水250ml加肝素钠1.25wu（10-50单位∕ml)。正压封管：针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5~1ml时，一边推注，一边拔针头（推注速度大于拔针速度）。
肝素钠溶液3～5ml，抗凝作用可持续12h以上。不宜使用肝素钠的某些患者，两次输液时间较近的患者可选用生理盐水作为封管液。(6—8小时）
冲管液的最小量是延长管和附加装置容量的2倍；封管液的量是延长管和附加装置容量的2倍。
必须先抽回血，见到回血后才可接上液体。
步骤：常规消毒肝素帽，用NS10ml冲管（先抽回血），当遇阻力时，应给予拔管，不能强行冲击，避免将血凝块推入血管内发生堵塞。冲管通畅后，将连接输液装置的头皮针刺入肝素帽即可。
一手固定套管针，另一手由外周至中央水平揭除敷料
“0度撕敷贴法”，“180度撕敷贴法”
洁尔碘以穿刺点为中心消毒周围皮肤
先拔针后按压法，即在针头拔出血管壁后再迅速按压，按压时应沿血管纵行按压，时间为5分钟
①皮下血肿——熟练掌握技术，提高穿刺成功率
②液体渗漏——同上，妥善固定导管，避免过度活动
1、全身及肢体浮肿患者，肉眼多不能明视静脉，较难进行穿刺，可采用注射前指压静脉法，在穿刺点上端约5cm处束紧，拇指顺血管方向向前推压，使组织间隙的水肿液排开，静脉即可显露，进行穿刺。
2、肥胖患者，多见于营养过剩的肥胖者，皮下脂肪组织丰满，血管较深，虽加压迫也难显露，但血管弹性好，活动度小，可采用探索法，按解剖部位，循血管方向迅速刺入皮下，用左手食指在表皮上触到弹性，右手持针朝此方向探索进行，即可穿刺成功。
3、长期多病消瘦患者，静脉注射次数多，血管壁脆弱，弹性差，肌肉松弛皮下活动度大，静脉穿刺时要绷紧皮肤，压迫穿刺点两端，抓住血管的活动去向，以助针锋准确刺入血管。
4、脱水休克患者，休克及严重脱水致血液浓缩，循环障碍血管弹性降低，虽然肉眼可见静脉血管，但穿刺却很困难。静脉穿刺前须经充分压迫局部给予热敷，以改善血管内充血程度，待血管充盈后，采用挑起缓慢进针法。进针后，先使针头向上挑起沿血管走行缓慢由浅至深进入管腔，见有回血，即可缓慢注射少量液体，此时不宜放松压迫，待管腔随着注入的液体而稍扩大后，针头沿静脉的方向刺入所需深度，送内套管后妥善固定。
1、向患者讲解有关留置针护理知识
2、用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背，促进静脉血液回流
3、做手部伸握动作、局部热敷等，以增加血
4、液循环及血管弹性，减低脆性。
5、可以留置留置针洗澡，在留置针处再缠绕一层保鲜膜。
6、正常情况下留置针内可能有少量回血这不影响第二天继续输液和患者的健康。
