什么是基本医疗保险制度，我国基本医疗保险制度包括哪些内容
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物质帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。社会医疗保险：包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗镇职工基本医疗保险，是针对城镇所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险，是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。法律依据:《中华人民共和国社会保险法》 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
我国医疗保险制度的组成部分
我国目前的医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险1、社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。目前分为：职工医保，居民医保，和新农合。2、商业医疗保险商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。一般分为：住院医疗，门诊医疗，住院津贴，特殊医疗等内容。医疗保险制度的基本特征：1、医疗资源配置的非市场性现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划，医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一，对医疗卫生资源的分配和消费行为负责，实际上谁都可以不负责，医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制，而且导致了非理性医疗消费，造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭，带来资源的巨大浪费。2、同一制度的平均主义与不同制度的差异性我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同，范围不一样，这种体制必然出现不少问题：其一，强化了职工或居民身份界限，阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动；其二，就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重，浪费惊人；其三，各医疗保险分制度之间，由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同。3、医疗保险二元结构医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来，职工就医，除挂号费外，所有费用均由财政负担，个人不需支付费用。劳保医疗由企业提取，在福利费用中开支，由企业自行管理，实际上是企业保险。农村合作医疗费用，由集体与个人共同负责，局限性很大。正是由于这种医疗保险资金管理办法，使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度，这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的，体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。以上内容参考：百度百科——医疗保险制度
济宁市出台职工医保门诊共济保障机制实施细则
近日,《济宁市人民政府办公室关于印发济宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(济政办发〔2022〕13号)发布。该实施细则自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。具体如下: 实施范围 职工基本医疗保险门诊共济保障机制适用于全市所有参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员。 待遇政策 全面落实职工普通门诊统筹待遇支付政策 1.起付标准。一个自然年度内,职工医保门诊统筹累计计算起付标准。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医,医疗保险统筹基金支付的起付标准分别为100元、200元、300元。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医,按职工医保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。 2.支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,在职职工在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为70%、60%、50%;退休人员在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为75%、65%、55%。 3.最高支付限额。一个自然年度内,参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用,医疗保险统筹基金的最高支付限额为2000元,随个人账户改革分布到位,逐步提高普通门诊医保支付限额。 改革职工医保个人账户计入办法 个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制于2023年1月1日同步开始实施。 1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费:全部划入本人医保个人账户。 2.用人单位缴纳的基本医疗保险费: 2023年1月1日起,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%,退休人员个人账户计入政策保持不变。在职职工年龄在45岁(含45岁)以下的,按本人缴费基数的计入个人账户;在职职工45岁以上的,按本人缴费基数的计入个人账户。 2024年1月1日起,在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户,全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。70周岁及以下退休人员,划入额度统一调整为济宁市2023年度基本养老金平均水平的2%,70周岁及以上退休人员,划入额度统一调整为济宁市2023年度基本养老金平均水平的在职转退休的职工,自次月起享受退休人员个人账户待遇。 4.灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的,个人账户政策按本规定标准执行。 规范职工医保个人账户使用 进一步明确个人账户支付范围,拓宽个人账户支付渠道,规范个人账户使用管理。 1.个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付: 参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用, 在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用, 配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险、灵活就业退休人员大额医疗保险等的个人缴费。 2.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 3.个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离我市时,个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。 医疗管理服务 扩大职工医保门诊统筹定点就医购药范围。取消职工门诊统筹就医定点限制,不再实行签约定点就医服务,参保人员可以自主选择全市一、二、三级定点医疗机构门诊就医。 就医实行实名认证。参保人员在定点医疗机构就医时,应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等身份认证凭证。接诊医生应认真核对其身份,如实记录就医情况,确保人证相符。 优化就医服务。定点医疗机构要配备人员,加强信息系统建设,增设服务窗口,改善就医环境,简化医疗费用结算流程。通过医保信息系统及时、准确上传参保人员的就医信息和医疗费用明细,积极为参保人员提供优质医疗服务。 严格医保基金支付范围。职工医保门诊统筹执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。医疗机构在使用医保范围外项目时,应告知患者或其亲属。超出目录范围的费用,医保基金不予支付。 促进分级诊疗。做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接,引导参保人员在基层就医首诊,促进基层医疗卫生服务体系健全完善。 费用结算 门诊费用实行联网即时结算。参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用,实行联网即时结算,参保人员只支付个人负担部分,其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。完善普通门诊市内和跨市异地就医统筹支付政策,简化异地就医人员分类和备案。参保人员在定点医疗机构门诊就医的,市域外不能联网结算的符合规定的普通门诊医疗费用,由参保人所属地医保经办机构予以报销。 及时拨付门诊统筹医保基金。按照属地结算管理原则,门诊统筹医保基金拨付和管理实行全市统一政策,市、县分级负责,门诊统筹管理和基金拨付按照住院结算的模式和定点医疗机构范围执行,市级医保经办机构负责市级医疗机构职工医保门诊统筹费用结算和全市清算,县级医保机构经办负责本辖区内定点医疗机构职工门诊统筹费用结算和清算。各级医保定点医疗机构要按时上报门诊统筹有关结算材料,医保经办机构要严格审核门诊统筹医疗费用,及时拨付门诊统筹医保基金。 完善医疗费用支付结算方式。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容,建立门诊费用统计分析制度。推进门诊支付方式改革,对普通门诊服务,实行总额控制、按人头付费等付费方式;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。对实行单独支付的国家医保谈判药品,不纳入定点医疗机构医保费用总额范围。
